Prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego

Organ rentowy pozbawił klientkę Kancelarii prawa do zasiłku chorobowego w ustalonym okresie, bowiem – w ocenie organu rentowego, niezdolność do pracy klientki powstała po upływie 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego.

Organ rentowy, jako płatnik świadczenia chorobowego uznając, iż niezdolność do pracy klientki powstała po upływie 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego odmówił jej zasiłku chorobowego za dalszy okres niezdolności do pracy.

Komu przysługuje zasiłek chorobowy

Jak stanowi art. 8 ustawy zasiłkowej, zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywana pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2, tj.:

1. w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
2. wskutek poddania się obowiązkowi kwarantanny, izolacji w warunkach domowych albo izolacji, o której mowa w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
3. z powodu przebywania w stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego, w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych;
4. wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów, nie dłużej jednak niż przez 182 dni.

W myśl natomiast art. 7 zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego.

Przesłanki nabycia prawa do zasiłku chorobowego

W art. 7 sformułowano dwie przesłanki nabycia prawa do zasiłku chorobowego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego.

Pierwszą z nich jest czas trwania niezdolności do pracy, który musi wynosić bez przerwy 30 dni, ale w doktrynie podnosi się, że nie musi ona być cały czas niezdolnością wynikającą z tej samej przyczyny (por. I. Jędrasik-Jankowska, Ubezpieczenia społeczne, t. 3, s. 96 czy A. Rzetecka-Gil, Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego, s. 36).

Drugą przesłanką jest natomiast data powstania niezdolności do pracy, która może, w zależności od rodzaju choroby, wynosić albo 14 dni, albo 3 miesiące od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego. Zasadą jest 14 dni, gdyż termin 3-miesięczny dotyczy jedynie chorób zakaźnych, których okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni lub innych chorób, których objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Podkreślenia wymaga jednak, że decydujące znaczenie ma moment powstania niezdolności do pracy, a nie zachorowania, a zatem bez znaczenia będzie, czy jest to pierwsza, czy kolejna niezdolność do pracy z powodu określonej choroby (por. I. Jędrasik-Jankowska, Pojęcia i konstrukcje prawne, s. 369).

Ponadto, zgodnie z art. 9 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, do okresu, zasiłkowego, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn, o których mowa powyżej (art. 6 ust. 2).

Uwaga!
Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Natomiast zgodnie z art. 13 ust. 1 pkt 2 cytowanej ustawy zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby.

Stan faktyczny w sprawie

Nie było okolicznością sporną, że klientka Kancelarii w trakcie trwania ubezpieczenia chorobowego w związku z zatrudnieniem u swojego pracodawcy, stała się niezdolna do pracy z powodu choroby. Jednakże, w związku z faktem, iż organ rentowy wyznaczył termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych celem kontroli zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy, a nasza klientka na wyznaczony termin badania nie stawiła się w rezultacie została pozbawiona prawa do zasiłku chorobowego (niesłusznie – jak ustalił Sąd - jako że jej niestawiennictwo nie było wynikiem jej winy umyślnej lecz niewiedzy w zakresie wyznaczenia terminu o czym szerzej: tutaj). Tak też organ rentowy niesłusznie pozbawił klientkę Kancelarii prawa do zasiłku chorobowego.

Zatem, wobec okoliczności, iż ubezpieczona (klientka kancelarii) była niezdolna do pracy z powodu choroby, zaś jej niezdolność do pracy powstała w dniu trwania tytułu ubezpieczenia i trwała nieprzerwanie do dnia kontroli zaświadczenia lekarskiego Sąd stwierdził, że spełniała warunki uzyskania prawa do zasiłku chorobowego na podstawie art. 7 i 8 ustawy o świadczeniach w razie choroby i macierzyństwa: utrata zdolności do pracy z powodu choroby nastąpiła w okresie trwania tytułu ubezpieczenia oraz nie upłynął jej pełny okres zasiłkowy wynoszący 182 dni.