Prawo do zasiłku chorobowego – nieumyślne niestawiennictwo na termin badania stanowiącego kontrolę przez lekarza orzecznika ZUS

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Lublinie odmówił klientce Kancelarii Radcy Prawnego Daniel Paul prawa do zasiłku chorobowego. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że ubezpieczona została wezwana na badanie przez lekarza orzecznika ZUS i nie stawiła się na wskazany w wezwaniu termin.

Stan faktyczny sprawy o prawo do zasiłku chorobowego

Wezwanie na badanie zostało wysłane na adres ubezpieczonej, ponieważ ten adres został podany lekarzowi wystawiającemu zaświadczenie lekarskie na druku ZUS ZLA, jako adres pobytu w okresie trwania niezdolności do pracy. Wezwanie zostało uznane przez ZUS za doręczone w trybie art. 44 § 4 kpa. Ubezpieczona jednak nie stawiła się w terminie na badanie, czym uniemożliwiła poddanie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby i wystawiania zaświadczeń lekarskich przez lekarza orzekającego jej niezdolność do pracy z powodu choroby i wystawiającego zaświadczenie lekarskie. Zatem wystawione zaświadczenie lekarskie straciło ważność.

Podkreślenia wymaga, iż ubezpieczona (nasza klientka) była niezdolna do pracy i korzystała ze zwolnienia lekarskiego z powodu schorzeń kręgosłupa. W tym czasie stosowała się do zaleceń lekarskich i prawidłowo wykorzystywała orzeczony okres niezdolności do pracy.

W celu przeprowadzenia kontroli prawidłowości orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń lekarskich Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Lublinie skierował do naszej klientki wezwanie na badanie, które miał wykonać lekarz orzecznik ZUS. Termin badania został wyznaczony. Nasza klientka przebywała w miejscu swojego zamieszkania, którego nie opuszczała z uwagi na stan zdrowia. Pomimo tego nie odebrała wezwania na badanie, ani nie otrzymała awiza. Przesyłka zawierająca wezwanie na badanie była dwukrotnie awizowana przez doręczyciela z powodu nie podjęcia jej w terminie. Po czym przesyłka polecona została zwrócona do organu rentowego jako niepodjęta w terminie.

Istotnym w niniejszej sprawie był fakt, iż w miejscowości, w której mieszka nasza klientka, na tej samej ulicy mieszka jeszcze jedna osoba o danych osobowych, takich samych jak ona. Ponieważ na jednej ulicy zamieszkują dwie osoby o takim samym imieniu i nazwisku, często dochodziło do pomyłek przy doręczeniu korespondencji.

Komu przysługuje zasiłek chorobowy?

Zgodnie z art. 6 ust. 1 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t. jedn.: Dz. U. z 2020 roku, poz. 870) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Kontrola ZUS zaświadczeń lekarskich w świetle prawa

Zgodnie z przepisem art. 59 ustawy zasiłkowej, prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli (ust. 1). Kontrolę tą wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ust. 2), a w celu kontroli lekarz orzecznik może przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu lub też może skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, jak też zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie czy zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie (ust. 3).

Ustęp 5 powołanego przepisu wskazuje, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Wezwanie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10. Ustęp 6 tego przepisu przewiduje zaś, że w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność...

Kontrolę, o jakiej mowa w tym przepisie, w stosunku do naszej klientki ZUS miał przeprowadzić w określonym przez siebie terminie, w związku z czym wysłał do niej wezwanie za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Nasza klientka nie stawiła się na badanie w wyznaczonym terminie. W tej sytuacji organ rentowy uznał, iż uniemożliwiła ona przeprowadzenie kontroli i tym samym wypełniła dyspozycję ust. 6 cytowanego wyżej przepisu.

Uniemożliwienie przeprowadzenia kontroli przez ubezpieczonego

O uniemożliwieniu przeprowadzenia badania można mówić zasadnie wówczas, gdy ubezpieczony z przyczyn od niego zależnych, świadomie czy celowo powoduje niemożność dokonania badania. Jego zachowanie musi zatem cechować zła wola i dążenie do uniknięcia przeprowadzenia kontroli zasadności wydanego zeznania lekarskiego. Wskazuje na to sformułowanie powołanego przepisu art. 59 ust. 6 ustawy.

Nie każda sytuacja, w której osoba wezwana na termin badania przez lekarza orzecznika ZUS nie stawiła się, od razu musi być kwalifikowana jako uniemożliwienie dokonania kontroli zasadności zwolnienia lekarskiego. Nie taki był bowiem cel ustawodawcy. Art. 59 ust. 6 ustawy, posługując się terminem „uniemożliwia” zdaje się wskazywać na rzeczywisty cel wprowadzenia zapisu o utracie ważności zaświadczenia lekarskiego, a zatem na zastosowanie go do takich przypadków, kiedy ubezpieczony swoim zachowaniem doprowadza do nie przeprowadzenia badania kontrolnego. (...) oznacza bowiem udaremniać, stawać na przeszkodzie. Tylko działanie ubezpieczonego wbrew obowiązkowi przedstawienia badań lekarskich lub uniemożliwiania stawienia się na badanie, nacechowane winą umyślną powinno spotkać się z reperkusją w postaci utraty prawa do zasiłku chorobowego.

Tylko działanie ubezpieczonego wbrew obowiązkowi przedstawienia badań lekarskich lub uniemożliwiania stawienia się na badanie, nacechowane winą umyślną powinno spotkać się z reperkusją w postaci utraty prawa do zasiłku chorobowego.

W niniejszej sprawie nasza klientka istotnie nie stawiła się na termin badania, ale celem jej działania nie było uniemożliwienie przeprowadzenia kontroli przez lekarza orzecznika. Szczególnie, że o wyznaczonym terminie badania nie wiedziała, a jej niewiedza nie była przez nią zawiniona.

Nasza klientka nie odebrała przedmiotowego wezwania na badanie, ponieważ nie otrzymała zawiadomienia o tym, że w placówce pocztowej oczekuje na nią korespondencja z ZUS-u – nie otrzymała tzw. awiza. Wyjaśniła również, że przy ulicy, przy której to mieszka w tej samej miejscowości mieszka jeszcze jedna osoba o tych samych danych osobowych. W związku z tym mogło dojść do pomyłki przy doręczaniu korespondencji z ZUS przez listonosza, co już nieraz miało miejsce. Mogło się więc zdarzyć, iż doszło do pomyłki przy doręczaniu korespondencji przez listonosza.

Ustawa z dnia z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa nie definiuje, co oznacza uniemożliwianie kontroli niezdolności do pracy. Znaczenie słowa uniemożliwiać oznacza utrudnianie, udaremnianie, więc nosi w sobie celową wolę niewykonania powinności, obowiązku, natomiast w przedmiotowej sprawie odwołująca udowodniła, że z powodów przez nią niezawinionych związanych z nie otrzymaniem wezwania na badanie ani zawiadomienia o tym, że w placówce pocztowej oczekuje na nią korespondencja z ZUS-u – nie otrzymał tzw. awiza, nie zrealizowała obowiązków, o których mowa w art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej. Wnioskodawczyni nie działała w celu uniemożliwienia dokonania kontroli jej stanu zdrowia przez lekarza orzecznika, czego dowodem jest dalsze jej postępowanie zmierzające niezwłocznie do wyjaśnienia sprawy w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

Kwestia skutecznego doręczenia wezwania na badanie

Zaznaczyć należy, iż stosownie do art. 139 § 1 k.p.c. w razie niemożności doręczenia pisma bezpośrednio adresatowi lub w sposób określony w art. 138 k.p.c., pismo przesłane za pośrednictwem operatora publicznego lub innego operatora pocztowego należy złożyć w placówce pocztowej tego operatora, zaś zawiadomienie o tym należy umieścić na drzwiach mieszkania adresata, lub w oddawczej skrzynce pocztowej, ze wskazaniem gdzie i kiedy pismo pozostawiono oraz z pouczeniem, iż należy je odebrać w terminie 7 dni od dnia umieszczenia zawiadomienia. W razie bezskutecznego upływu tego terminu czynność zawiadomienia należy powtórzyć.

Sposób doręczania przesyłek określa także rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 12 października 2010 r. w sprawie szczegółowego trybu i sposobu doręczania pism sądowych w postępowaniu cywilnym. Rozporządzenie to zawiera reguły, którymi powinien kierować się listonosz i odpowiedni urząd pocztowy, gdy zachodzi sytuacja przewidziana w art. 139 § 1 k.p.c.

Zgodnie z powyższymi regulacjami, doręczenie zastępcze oparte jest na domniemaniu, że pismo sądowe dotarło do rąk adresata i że w ten sposób doręczenie zostało dokonane prawidłowo. Domniemanie to może być jednak obalone przez stronę, która może dowodzić, że pisma nie otrzymała i o nim nie wiedziała, gdyż osoba, której pismo doręczono zastępczo, bądź urząd, w którym je złożono, nie oddały mu pisma (por. post. Sądu Najwyższego z dnia 8 marca 2005 r. IV CZ 6/05, LEX603429, post. Sądu Najwyższego z dnia 4 września 1970 r., PZ 53/70, OSNC 1971, nr 6, poz. 100).

Skuteczność doręczenia przez awizo warunkuje stwierdzenie, że adresat w sposób niebudzący wątpliwości został zawiadomiony o nadejściu przeznaczonego dla niego pisma sądowego oraz miejsca, w którym może je odebrać. Brak tego zawiadomienia, jak też wątpliwość czy dotarło ono do adresata, czyni doręczenie bezskutecznym (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 21 czerwca 1988 roku, III CRN 172/88).

W ocenie Sądu, powyższe obala domniemanie zastępczej formy doręczenia, jaka w tej sprawie miała miejsce. Jak wynikało bowiem z okoliczności sprawy, działania naszej klientki nie miały na celu uchylenia się od badania kontrolnego, gdyż po pierwsze ubezpieczona nie wiedziała, że takie badanie zostało wyznaczone, a po drugie jej schorzenie w tamtym czasie nie pozostawiało żadnych wątpliwości, co do istniejącej niezdolności do pracy.

Orzeczenie Sądu - przyznanie prawa do zasiłku chorobowego

W związku z powyższym Sąd Rejonowy Lublin-Zachód w Lublinie orzekł, iż przedmiotowa decyzja ZUS nie jest zasadna, ponieważ organ rentowy oparł ją na nieprawidłowej ocenie zaistniałych zdarzeń. Warunkiem prawnym utraty ważności zwolnienia lekarskiego jest uniemożliwienie badania przez ubezpieczonego. Z kolei warunkiem uniemożliwienia badania jest skuteczne wezwanie ubezpieczonego na jego termin. Skoro nasza klientka nie została skutecznie wezwana to tym samym nie mogła uniemożliwić badania. A contrario oznacza to, że zaświadczenie lekarskie zachowuje ważność i zasiłek chorobowy za ten okres jej przysługuje. Tym samym niestawiennictwo naszej klientki na wyznaczonym terminie badania przez Lekarza Orzecznika ZUS Sąd uznał za usprawiedliwione ze wskazaniem, iż nie można go interpretować jako celowe uniemożliwienie przeprowadzenia kontroli. Wyrok z opisanej sprawy wraz z uzasadnieniem Sądu zamieszczony jest w dziale Wygrane sprawy w temacie: Sąd zmienił decyzję ZUS-u przyznając klientce kancelarii prawo do zasiłku chorobowego.